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漢方相談フォーム ご自身やご家族の病状を丁寧にカウンセリングいたします。 下記の項目に必要事項を記入して送信して下さい。 1か月分4,800円からご予算に応じて、お薬が選べます。 「安心と安全を第一」にを、モットーに心がけています。 飲みやすい錠剤もあります。（経済的です） 症状と体質に合ったお薬と金額を折り返しご連絡いたします。 その後メール、お電話又はＦＡＸでご注文して下さい。 お名前（必須） ＴＥＬ（必須） 住所（必須） 郵便番号 - 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 静岡県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市町村以下 メールアドレス（必須） 性別（必須） 男性 女性 生年月日（必須） 平成 昭和 大正 明治 年 月 日 発病後の期間 1年以上 2年以上 3年以上 5年以上 10年以上 治療薬など 主訴 （苦しい症状などありましたらご記入下さい。） 身長と体重 （例：170�p、65�sなら170−65と記入して下さい） 体格（必須） 筋肉質 中肉 ヤセ型 水肥り 脂肪太り 体質（必須） 普通 腺病質 疲れやすい 冷え性 多汗症 血圧 （例：最高150、最低90なら150−90と記入して下さい） 大便（必須） 硬便 軟便 普通 下痢便 血便 小便（必須） 赤みがかる 糖尿 蛋白尿 血尿 普通 近い 排尿 （一日何回位ですか） 夜間の排尿 一回 二回 それ以上 残尿感 あり なし 頭 痛い 重い のぼせ めまい 頭汗 目 充血 黄色い 視力減退 涙が出やすい マブタが重い 耳 耳鳴り 耳ダレ 難聴 鼻 鼻づまり 鼻汁多い 膿汁 口、舌 かわく あれる 口苦い 舌白い 口臭い 舌黄色い のど 痛む のどがつまる 声カレ 咳 喘鳴 呼吸困難 息切れ 痰 多い 少ない 血痰 首、肩、背 首筋がこる 右肩がこる 左肩がこる 両肩がこる 痛み 背中の痛み 腕を上げると痛い 心臓 胸苦しい 動悸 胃 つかえる 重苦しい 痛む 胸やけ 悪心 食欲不振 嘔吐 腹 腹鳴 膨満感 蠕動亢進 冷える 痛む 手、足、腰 冷える 痛む はれる マヒ感 運動障害 婦人科（月経） 遅れる 少ない 婦人科（月経困難） 軽い ひどい 皮膚（分泌物） 多い 少ない 皮膚（炎） 症 痛い 痒い ジンマ疹 化膿 全身 微熱 疲労倦怠感 盗汗 不眠 衰弱 精神不安 身体動揺感 その他 その他何かございましたらご記入下さい。 来店予約日時（希望の方のみ） （例：12月12日　2時） COPYRIGHT(C) クスリ聖和 ALL RIGHTS RESERVED.

Catch: Sat May 4 11:22:24 2024

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